【典型病例】

　　一位65岁的男性患者，在上山砍柴中自觉右上腹部不适，但尚能忍受；次日，腹痛突然加剧、出冷汗、面色苍白来湘雅医院就诊。体查：P 125次／分；满腹压痛；CT显示：肝右叶7.0×5.0×3.5cm3巨大肝占位病变，并出血。剖腹探查证实：肝占位病变破裂出血，行肝叶切除术，病理诊断为“原发性肝癌”。患者术后恢复良好。患者及其家属对这一诊断感到十分突然，患者既往仅有乙肝“小三阳”病史，但能吃能做，且每餐都要喝酒，哪来的肝癌？肝癌为何会自发破裂……

　　早期症状隐匿

　　原发性肝癌（HCC）是发生于肝脏的恶性肿瘤。在我国，每年约有10万人发病。在男性癌症病人中，本病患病人数占第3位，在女性中占第4位。HCC的病因和发病机制尚未明晰，目前比较明确的与肝癌有关的病毒性肝炎有乙型、丙型和丁型3种。众所周知，肝炎治疗不彻底，往往容易继发肝硬化，而HCC又常发生于肝硬化的基础上。在世界范围内，大约70%的原发性肝癌发生于肝硬化基础上，英国有报告称，肝癌患者合并肝硬化的发生率为68%～74%，日本约占70%，而对死于肝硬化的患者进行尸检发现，原发性肝癌的检出率为12%~25%。而我国85%～90%的肝癌病人合并有不同程度的肝硬化，尸检肝癌的肝硬化合并率为84.6%。

　　肝癌的起病比较隐匿，早期一般没有任何症状，绝大多数中晚期肝癌患者以肝区疼痛为首发症状，发生率超过50％。肝区疼痛一般位于右肋部或剑突下，疼痛性质为间歇性或持续性隐痛、钝痛或刺痛。疼痛可时轻时重或短期自行缓解。疼痛产生的原因主要是肿瘤迅速增大，压迫肝包膜，产生牵拉痛，也可因肿瘤的坏死物刺激肝包膜所致。少数患者自发地突然出现肝区剧烈疼痛，多是由于位于肝脏表面的癌结节破裂出血所致。患者可同时伴有血压下降、休克的表现，腹腔穿刺有血性液体，则说明癌结节破裂出血严重。上文中患者发病符合这一规律。

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　　为何破裂出血

　　肝癌自发性破裂出血的机制目前仍有争论。多数认为由于肿瘤直接侵犯，使静脉流出道梗阻，肿瘤内部静脉压增高；加之肿瘤中心坏死，而坏死的周边组织脆弱，微小的外伤或腹内压突然增高，即可破裂出血。也有人认为，肝硬化门静脉高压起重要作用，癌肿周边的门静脉常与肝动脉支相交通，随着门静脉压力增高，血管壁越来越薄，从而导致破裂出血。

　　肝癌自发性破裂患者也存在着血管病变现象，包括第八因子相关抗原在血管内皮细胞表达量下降、胶原酶过度分泌及胶原纤维降解等。这也导致患者凝血功能下降，血管壁较薄弱，难以抵抗张力而破裂出血。

　　破裂出血≠死亡

　　肝癌破裂出血发病急，病情险恶，严重危及生命。长期以来，在人们眼里认为肝癌破裂出血已属肿瘤晚期，无抢救价值。近年来随着人们对肝癌破裂出血抢救认识的提高，肝癌自发性破裂性出血不应绝对视为晚期表现，应积极手术探查。大量临床事实表明，肝细胞肝癌组织生长快，致使肿瘤组织供血不足，缺血坏死、液化，特别肿瘤位置表浅，纤维组织少，包膜受到外力冲击，很容易破裂导致腹腔内大出血，但大出血本身并不标志肝癌已进入晚期。这类患者非手术治疗的预后较差，病死率几乎达100%。只要能耐受手术，就应该积极争取手术探查。个别小肝癌破裂出血经手术切除，仍能存活10年以上。

　　1.手术适应症

　　（1）诊断明确的肝癌自发性破裂出血伴休克或短期内血红蛋白迅速下降者；

　　（2）估计能作肝癌切除或其他有效治疗者；

　　（3）不能排除其他原因的内出血；

　　（4）肝功能代偿较好，无肝性脑病、大量腹水或其他重要脏器功能障碍者。

　　2.手术方法

　　局部填塞缝合术 止血效果差，一般已不用，但有时其他手术方法无法使用或无效时仍可采用此法。

　　肝动脉结扎术 其作用机理是阻断了肿瘤的动脉供血，同时降低局部的门静脉压力。该手术比较安全，止血效果较好。但门静脉血流必须通畅，肝细胞必须能耐受一定程度低氧。术后短期内能使患者疼痛消失，食欲恢复，体重增加，但随着肝动脉的侧支循环建立，这些症状可能再现。

　　肝动脉栓塞术 肝动脉栓塞术不仅对肝癌有肯定的治疗作用，而且对肝癌自发性出血也有止血效果。疗效比单纯肝动脉结扎更可靠、持久。

　　微波高温固化止血法 近年发展起来的微波高温固化技术多用于肝切除术时，以减少创面出血。用于肝癌破裂出血的文献报道不多，术者体会在肿瘤裂口的周围以微波高温固化，有较好的止血作用，且创伤小，无禁忌症。

　　肝切除术 肝癌切除无疑是最理想的手术方法，但切除率不高。多数病人因合并肝硬化，肝功能难以承受肝切除术。少数病例肝硬化较轻，肿瘤范围局限，手术切除后可获得长期生存。