问题四：面对心律失常的疑似病例，现代医学通常采取哪些步骤和方法来准确诊断?

麻京豫：简单的心律失常如房早、室早通过一般心电图就可以诊断，但是复杂的心律失常有时诊断起来非常困难，非常棘手，需要多种手段联合应用来进行诊断。

（一）病史

心律失常的诊断应从详尽采集病史开始，让病人客观描述发生心悸等症状时的感受，病史通常能提供对诊断有用的线索。①发作诱因和频度，起止方式，发作时症状和体征;②既往是否有类似心律失常发作史，以及家族成员中是否有类似发作史;③是否有已知心脏疾病病史;④是否有引起心脏病变的全身性疾病，如甲亢;⑤是否有服药史，尤其是抗心律失常药物、洋地黄类药物和影响电解质的药物;⑥是否置入心脏永久起搏器等。

(二)体格检查

体格检查首要的重点是确定是否存在心血管疾病。如号脉可初步发现有无有无早搏、心房颤动、心动过速或心动过缓等心律失常。心脏叩诊可发现病人心脏有无扩大，听诊可发现病人有无瓣膜性心脏病。

(三)心电图检查

1.静息心电图：是诊断心律失常最重要的无创伤性检查技术。①根据P波形态特征判断基本心律是窦性心律还是异位心律。②计算心房率或心室率。③比较P-P间期和R-R间期，判断有无房室传导阻滞等

2.运动心电图：常用于检测冠心病引起的心肌缺血和评估预后。明确心肌缺血是否合并相关心律失常;

3.持续心电监测：

动态心电图是最常用的无创性持续心电监测技术：由美国生物物理学博士Norman J. Holter 于1957年始创，1961年用于临床，其检查使用一种小型便携式记录器，连续记录24～72小时心电图，监测中病人日常活动均不受限，主要用于心律失常和心肌缺血检查，包括了解心悸与晕厥等症状的发生是否与心律失常有关，明确心律失常或心肌缺血发作与日常活动、夜间睡眠的关系、协助评价抗心律失常药物、起搏器或植入型心律转复除颤器的疗效等。

近年来发展的一些可穿戴式心电监测装置(wearable ECG monitor)可通过4G或5G无线网络实现实时记录病人心电信息，通过云端数据存储和数据分析，理论上可无限期长时间记录心电信息。

(四)经食管心脏电生理检查

又称为食管心房调搏术，食管心电图能清晰地识别心房与心室电活动，确定房室电活动的关系，鉴别室上性心动过速，室性心动过速。

还可应用电刺激可诱发与终止心动过速，评估窦房结功能，终止药物无效的某些折返性室上性心动过速。食管电生理检查简单易行、安全性高。

(五)心腔内电生理检查

①诊断性应用：确诊心律失常及其类型，并明确心律失常的起源部位与发生机制。

②治疗性应用：以电刺激终止心动过速发作或评价某项治疗措施能否防止电刺激诱发的心动过速;通过电极导管，以不同种类的能量(射频、冷冻、超声等)消融参与心动过速形成的心肌(即导管消融术)，以达到治愈心动过速的目的。

③判断预后：通过电刺激确定病人是否易于诱发室性心动过速、有无发生心脏性猝死的危险。

适应证包括：窦房结功能测定，房室传导功能及室内传导阻滞，心动过速、不明原因晕厥。

三维心脏电生理标测系统

临床上常应用的三维标测系统包括Carto和EnSite两个系统。

最新一代Carto和EnSite三维标测系统均融合了磁场和电场双定位模式，助力于构建更稳定、更精准的心脏三维电解剖图。

(六)心脏影像学

超声心动图是最常用的心脏影像学检查，包括经胸超声心动图、经食管超声心动图和心腔内超声心动图、心脏磁共振成像(MRI)

(七)直立倾斜试验(HUT)

是评价自主神经功能的一种常用方法，通过改变病人体位，造成人体循环血量在重力作用下向下肢分布，引发人体神经介导反射活动，进而诱导反射性晕厥的发生。

HUT常用于诊断：反复不明原因晕厥、鉴别血管迷走神经性晕厥、直立性低血压和体位性心动过速综合征等。

(八)基因检测

基因检测常用于反复发生恶性心律失常甚至猝死的幸存者，以及发病年龄较轻、具有家族遗传史且高度怀疑离子通道病的病人。