健康保险正是以人的健康风险为经营对象的特殊行业。中国保监会颁布的《健康保险管理办法》指出:“健康保险,是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。”可见,健康保险以为健康风险提供经济补偿为手段,以保障人的健康为目的。
从风险管理理论的角度看,“治未病”其实是对健康风险演化过程的全程管控,“治其未生、治其未成、治其未发、治其未传、瘥后防复”的经典表述充分体现了预防健康风险发生、控制健康风险损害的核心思想。
由此看来,健康保险的经营对象与“治未病”的治理和管理对象是一致的,健康保险的经济补偿手段与“治未病”的技术方法相结合,将实现对人的健康更全面和更有效的保障,提高健康保险的经营水平,提高健康保险经营的社会效益和企业效益。
二、以“治未病”为核心理念的健康保险创新探索
(一)关于商业健康保险创新的思考
昆仑健康保险公司成立之后,通过对国内健康保险市场以及国内外健康保险公司经营实践的分析,认为惟有创新才能生存和发展。主要认识包括:
1、商业健康保险公司处境尴尬
一方面,健康保险潜在市场巨大,但目前商业健康保险却不能满足市场需求;另一方面,商业健康保险举步维艰,专业健康保险公司更是面临生存危机!
2、创新是商业健康保险公司生存和发展的唯一出路
我国社会保障体系尚未成型、医疗卫生体制正在进行变革,健康保险起步晚,健康保险市场还处于萌芽阶段,专业健康保险公司作为一种新的保险供给主体,专业化程度还很低等等。在这样的政策和市场环境下,我国的商业健康保险没有现成的发展模式,创新是唯一出路。
3、照搬国外的管理式医疗是行不通的
创新的目的是为了解决经营中的主要矛盾。健康保险经营的主要矛盾集中表现在保险公司、被保险人与医疗服务单位三方的利益搏弈上。因此,健康保险经营者总是直接地从化解医疗服务提供方的费用管控风险入手,改善健康保险的经营。西方国家健康保险与健康管理的结合就是经验之一。
毋庸置疑,美国管理式医疗的模式是值得借鉴的。管理式医疗通过健康保险服务与医疗服务的有机结合,在一定程度上方便了被保险群体,同时有效地控制经营风险。但它将医疗(疾病诊疗)和预防疾病混为一谈,很难发挥维护、促进健康的作用。且国情不同,制度不同,尤其是税法不同,医疗卫生体制不同,我们必须立足于创新。
更深刻的认识是,健康保险经营者从参与医疗行为的管理、控制医疗费用、改善经营效益入手固然合情合理,但并没有找到问题的根源,并采取积极有效措施。换言之,国外现行的管理式医疗重在控制经营风险,忽视了从根源上控制被保险人的健康风险,表现在不仅保险经济补偿在健康风险事件发生之后,而且健康管理服务和风险管控措施也都侧重于健康风险事件发生之后。这也可以理解为是以疾病为中心的医学目的和医学模式在健康保险领域中的客观体现。
4、创新要解决的关键问题
事实上,保监会主席吴定富在去年全国保险工作会议上已经就商业健康保险发展指明了方向。他在大力鼓励保险公司创新的基础上,明确指出要鼓励保险公司与医疗卫生单位开展深层次的战略合作,指出中国现阶段的保险市场需要政府的支持和政策的推动。
于是,关于商业健康保险公司创新发展的关键问题应该是:(1)建立与医疗服务单位深层次的战略合作关系;(2)通过合作,达到既提高健康服务品质,又有效控制医疗费用;(3)寻求多方共赢的途径,并付诸实践;(4)适应医学目的的调整和医学模式的转变,不仅给被保险人带来医疗服务的便利,不仅能够有效控制经营风险,而且从人的健康入手,从源头上控制被保险人的健康风险,提高被保险人的健康水平;(5)通过舆论宣传,以先进的理念改变社会健康意识;(6)争取政府的支持,以先进的理念(“治未病”)、创新的模式、发挥金融契约的纽带作用,将不同健康需求的人群和医疗保健机构联结起来,在理念共识前提下实现改善政策环境。